Einführungsphase des EBZ am 01.07.2022
Am 01.07.2022 startet die Einführungsphase des elektronischen Beantragungs und Genehmigungsverfahrens (EBZ) für zahnärztliche Leistungen in allen Vertragszahnarztpraxen.
Die Änderungen im BMV Z zum 01.01.2022 hatten die Rechtsgrundlage dafür geschaffen.
Während die Pilotphase seit Jahresbeginn 2022 in ausgewählten Zahnarztpraxen schon läuft, liegen nach wievor nur wenige Informationen zur konkreten Umsetzung vor.
Der vorliegende Beitrag fasst die bereits bekannten Informationen zum EBZ zusammen
Pilotphase und Start des Wirkbetriebs
Die KZBV hat eine Musterpräsentation angekündigt, die die Grundlage für die Information der Praxen durch die KZVen darstellen soll.
Diese steht allerdings zz. noch aus. Zur laufenden Pilotphase berichtet die KZBV, dass sich die Anzahl der teilnehmenden Praxen ständig vergrößere und die bisherigen Ergebnisse durchweg positiv seien. Zz. sind jedoch noch nicht alle Krankenkassen annahmebereit; insofern wird wiederum eine etwas schleppende Pilotphase konstatiert.
MERKE | Zahnärzte stellen fest, dass z. B. Datensätze für die Genehmigung von Interimsprothesen von den Krankenkassen innerhalb eines halben Tages bearbeitet werden und die Genehmigung in dieser Zeitspanne in die Praxis zurückkommt.
Auch die Genehmigung von definitivem Zahnersatz dauert unter Umständen nur ein bis zwei Tage. Wenn sich das im flächendeckenden Einsatz bestätigen sollte, wäre es ein erheblicher Zeitgewinn und eine Entlastung für die Terminplanung.
Der Wirkbetrieb wird zum 01.07.2022 starten und geht mit einer einjährigen Einführungsphase einher. In dieser Phase müssen alle Zahnarztpraxen umstellen; die Ausfertigung papiergebundener Pläne ist dann nur noch ausnahmsweise zulässig.
Es werden nicht alle Leistungsbereiche zum gleichen Zeitpunkt möglich sein.
So soll beispielsweise der Bereich PAR erst im April 2023 starten.
Datenübermittlung: Technische Voraussetzungen und Ablauf
Voraussetzung für die Übermittlung von Datensätzen ist die Zuteilung einer bundesweit eindeutigen Zahnarztnummer. Das ist nicht die Abrechnungsnummer, die bislang von den KZVen vergeben wurde. Diese wird es aber weiterhin geben.
Zwischenzeitlich hat die KZBV ein Kontingent von 120.000 Nummern aus der zentralen Arztnummernvergabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zugeteilt bekommen. Diese Nummern werden nun von der KZBV den einzelnen
KZVen zugeordnet. Damit und mit entsprechenden Handlungsanweisungen können die KZVen in Kürze die Nummern an die Praxen vergeben.
Steuerung der Datenübermittlung und Genehmigung
•Die Zahnarztpraxis kann die Übermittlung der Daten für zu genehmigende Planungen an die Krankenkassen zeitlich steuern. Sie kann festlegen, ob jeder einzelne Behandlungsplan direkt nach der Eingabe in das Praxisverwaltungssystem (PVS) übermittelt werden oder ob z. B. eine Stapelverarbeitung erfolgen soll.
(Beispiel: Es werden fünf Behandlungspläne erstellt und gesammelt zu einem definierten Zeitpunkt an die Krankenkassen übersendet).
•In jedem Falle erfolgt die Übersendung eines Behandlungsplans an die Krankenkasse nicht automatisiert. Die Zahnarztpraxis muss aktiv die Übersendung eines Plans anstoßen.
•Die Zahnarztpraxis generiert für jeden einzelnen Behandlungsplan mittels ihres PVS eine eindeutige Auftragsnummer. Mit dieser Auftragsnummer und dem Inhalt der einzelnen Datensatzfelder werden die Daten per XML Datei an die Krankenkasse versendet.
•Erhält die Krankenkasse einen Behandlungsplan zur Genehmigung, kann sie diesen nicht einfach nur zur Kenntnis nehmen oder speichern. Sie muss eine Verwaltungsentscheidung herbeiführen , d. h. den Plan genehmigen oder ablehnen. Die möglichen Ablehnungsgründe sind in der erwähnten TA zum EBZ hinterlegt (Details s. u. im Abschnitt „Schlüsselverzeichnisse“).
•Lehnt die Krankenkasse einen Behandlungsplan ab, stuft das Abrechnungsmodul in der Zahnarztpraxis den betreffenden Fall als nicht abrechenbar ein. Denn zum Zeitpunkt der Abrechnung liegt keine Genehmigung vor. Das gilt auch, wenn die
Krankenkasse zum Zeitpunkt der vorgesehenen Abrechnung noch keinen Antwortdatensatz an die Zahnarztpraxis zurückgesandt hatte.
•Wichtig |Die Einstufung als nicht abrechenbarer Fall wird noch eine Rolle spielen bei zahnärztlichen Leistungen, für die bislang ein Genehmigungsverzicht nicht vorgesehen ist.
Das betrifft z. B. in vielen KZV Bereichen Wiederherstellungsmaßnahmen bei Zahnersatz und Zahnkronen oder Aufbissbehelfe bei Kiefergelenkserkrankungen.
In diesen Fällen wird die Praxis den Behandlungsplan nicht an die Krankenkasse elektronisch übermitteln dürfen. Wird der Plan der Kasse zugesendet, muss diese das Genehmigungsverfahren durchführen. Das soll jedoch vermieden werden, um die erreichte Genehmigungsfreiheit nicht zu konterkarieren.
•Im Einzelfallkann die Zahnarztpraxis aktiv entscheiden , ob sie einen aufgestellten Behandlungsplan elektronisch an die Krankenkasse zur Genehmigung übersendet (vergleichbar mit dem bisherigen Papierverfahren).
•Im Gegenzug können auch die Krankenkassen Kriterien festlegen , für welche Fallkonstellationen eine automatisierte maschinelle Genehmigung eines Behandlungsplanes erfolgen soll.
Dann entfällt die Prüfung durch Mitarbeitende der Krankenkassen. In diesen Fällen ist davon auszugehen, dass die Zahnarztpraxis innerhalb weniger Minuten einen
Antwortdatensatz mit einer Genehmigung übermittelt bekommt.
Inhalt und Struktur der übermittelten Daten
Bei jeder Übermittlung zwischen Zahnarztpraxis und Krankenkasse wird eine Nutzdatendatei übertragen. Die zu übermittelnden Nutzdaten müssen exakt den in der TA beschriebenen
Inhalten und Strukturen entsprechen.
Eine Nutzdatendatei enthält genau einen Antrags --, Mitteilungs oder einen Antwortdatensatz
oder eine Fehlernachricht.
Die Übertragungsdateien werden nicht komprimiert. Der jeweilige Absender der Daten (also Vertragszahnarztpraxis oder Krankenkasse/Datenannahmestelle) hat sicherzustellen, dass nur geprüfte Datensätze übermittelt werden.
Die Prüfung muss mindestens der Qualität einer XML-Schemaprüfung entsprechen.
Die Datenübermittlung zwischen Zahnarztpraxis und Krankenkasse/Datenannahmestelle erfolgt ausschließlich per Datenfernübertragung über die TI. Als Übermittlungsart wird das sichere Übermittlungsverfahren KIM verwendet.
Signatur und Verschlüsslung
Bei der Übermittlung von Antrags oder Mitteilungsdaten an die Krankenkasse werden die Daten in der Vertragszahnarztpraxis (fortgeschritten per SMC B/qualifiziert per eHBA ) signiert. Dabei kommt der Signaturdienst des Konnektors gemäß Spezifikation der gematik zum Einsatz. Als Signaturverfahren für Antragsdateien wird CMS (CAdES ) enveloping verwendet.
Die Stapelsignaturfunktion kann verwendet werden.
Bei der Übermittlung von Antwortdaten oder Fehlernachrichten von der Krankenkasse an die Vertragszahnarztpraxis werden diese durch die Krankenkasse elektronisch per SM B KTR signiert. Dabei kommt der Signaturdienst des Basis --/KTR Consumers gemäß Spezifikation der gematik zum Einsatz. Als Signaturverfahren für Antwort oder Fehlerdateien wird ebenfalls CMS ( CAdES ) enveloping verwendet.
Die Ende zu Ende Verschlüsselung der Daten erfolgt im Rahmen der Datenübermittlung mittels KIM. Dabei wird die gesamte KIM Nachricht einschließlich deren Anhänge über das Clientmodul des Absenders automatisch für den Empfänger Ende zu Ende verschlüsselt.
Die Entschlüsselung der Nachricht erfolgt durch das Clientmodul des
Empfängers.
Schlüsselverzeichnisse
Kennzeichen und Antwort der Krankenkasse
Schlüssel | Inhalt / Erläuterungen |
0 | nicht genehmigt |
1 | genehmigt |
| |
01 | Nicht richtlinienkonform |
02 | Fehlende Versicherung |
03 | Gutachter befürwortet |
04 | Gutachter nicht befürwortet |
05 | Gutachter teilweise befürwortet |
06 | Taschentiefen unzureichend (PAR) |
07 | Implantatversorgung |
08 | Letzte Behandlung jünger als zwei Jahre ( PAR) |
nn | Keine Verwendung |
10 | Zahnersatz innerhalb der Gewährleistung |
11 | Arbeitsunfall /Berufskrankheit (anderer Kostenträger) |
12 | Antrag auf Wunsch des Versicherten zurückgezogen |
13 | Sonstiges, siehe Erläuterung |
14 | Aktualisierung des bisher noch nicht genehmigten Antrags von der selben Praxis |
Haben Sie noch Fragen?
Dann sprechen Sie uns gerne an!
In unserem nächsten Blogbeitrag berichten wir über das digitale Antragsverfahren und dem aktuellen Zeitplan.
Ihr dentalOffice Team